Al Signor Sindaco
							     del Comune di SANTA MARIA A MONTE

OGGETTO: RICHIESTA INSERIMENTO ALBO SCRUTATORI DI SEGGIO

___l___ sottoscritt___ _______________________________________________________________________,
nat___ a ______________________________________________ il ___________________________________
residente a __________________________ in via _________________________________________________,
essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit___ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di _______________________________________________________________;
ovvero
di trovarsi nella seguente condizione non professionale _____________________________________________.

SANTA MARIA A MONTE , lì ______________________
_______________________________
FIRMA

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________

Data ________________	             _____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	             _____________________
			                FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

a) essere elettore del Comune;
b) aver assolto gli obblighi scolastici;
c) non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d) non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e) non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f) non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.